Amit a legtöbb életbiztosítási konstrukció kizár (2. rész)

A legtöbb életbiztosítási konstrukció kizárja kockázati köréből az olyan beavatkozásokat, eseményeket, melyek már korábban fennálló kórisméből erednek. A kockázatviselés- és elbírálás körében ez teljes mértékben racionális, ugyanakkor a gyakorlatban felvethet némi problémát. A D.A.S. JogSzerviz szakértője kétrészes írásában járja körül a jogi tudnivalókat, most a második részt olvassa, az első itt érhető el.

Dr. Heinrich Renáta kifejtette: ügyfelük, Viktor mindennapjait egyik hónapról a másikra maratoni és rendszeres fejfájások keserítették meg.

Amikor orvoshoz fordult, eleinte migrént és vérnyomás-problémákat sejtettek a háttérben, ugyanis középiskolás korában egyszer már felmerült ilyen gyanú, noha megállapítást nem nyert, végül egy negyvennyolc órás kórházi megfigyelésen vált világossá, hogy a fájdalmak nyak- és hátcsigolya eredetűek.

Mikor Viktor a biztosítójától kérte a kórházi tartózkodásra járó térítés megfizetését, elutasító választ kapott: az ambuláns lapok alapján a biztosító úgy vélte, a kezelést és vizsgálatokat szükségessé tevő tünetek migrénnel állnak összefüggésben, melyről Viktornak korábban tudomása volt.

Viktor ezt követően ismételten benyújtotta időrendi sorrendben a vonatkozó orvosi iratokat, kiemelve azokat a részeket, melyek migrént nem állapítottak meg, s a végső diagnózis egyértelműen a csigolyákkal kapcsolatos problémát diagnosztizálta kiváltó okként, így részesülhetett az őt megillető térítésben.

Ismert megbetegedés?

Dóra egy kisebb ciszta eltávolítására jelentkezett be a kórházba. A rutin beavatkozás során a kezelőorvos egy másik elváltozást is talált, melyet szintén megoperált, illetve kezdődő endometriózis jeleit észlelte.

A műtétet követően ez utóbbiról felvilágosította Dórát, kiterjedően az endometriózis meddőséget eredményező kockázatára, melyet a zárójelentésre is rávezetett. Dóra abban bízva, hogy a műtéti térítést megkapja a biztosítótól, igényét az orvosi iratokkal együtt benyújtotta, azonban kissé értetlenül állt a válasz előtt.

A biztosító elutasította megkeresését, tekintettel arra, hogy úgy ítélte meg az orvosi iratokból, hogy Dóra kifejezetten már ismert meddőségének megszüntetését célzó eljáráson vett részt, melyek feltételeik szerint kizárt kockázatot képeznek (a szerződési feltételek ezt valóban tartalmazták).

Forrás: Shutterstock

Dóra a kizárást nem vitatta, ugyanakkor teljes mértékbe cáfolta, hogy állítólagos meddőségéről tudomása lenne, melyet két gyermekének anyakönyvi kivonatával igazolt, egyben rávilágított, hogy a műtét kizárólag a ciszta eltávolítását célozta.

Rávilágított arra is, hogy felmerült ugyan endometriózisra utaló jel, ám ez nem jelent egyben meddőséget is: kitartásának köszönhetően a műtéti térítést meg is kapta.

Ne hagyjuk, hogy az igénybejelentésünk sikere az orvosi iratokból kiragadott részletekre történő hivatkozás miatt hiúsuljon meg, szánjuk rá az időt, hogy pontosan tisztázzuk a beavatkozások, diagnózisok okát és célját – tanácsolta végezetül a D.A.S. JogSzerviz szakértője.