Mikor muszáj kés alá feküdni?

Kútvölgyi kórház, Budapest

Időhiány, költséges kezelés vagy egyszerűen csak ciki a mentővel menni - gyakran előfordul, hogy a betegek visszautasítják az orvosok segítségét, még akkor is, ha az a javukra válna, és általában hasonlóan bizarr érvekkel állnak elő. Pedig nem is kéne mentegetőzni, aki nincs életveszélyben, az bármilyen kezelést visszautasíthat. Az orvosok feladata az lenne, hogy ennek következményeit érthetően elmagyarázzák. Ez most sokszor nem sikerül, mert se a betegek, se az orvosok nem szoktak hozzá.

Rendőri közbelépés és hosszas győzködés után tudtak csak megműtetni egy életveszélyes állapotban lévő 14 éves lányt Szegeden. A gyerek március 12-én hasi panaszokkal került a kórházba, ahol kiderült, hogy vakbélgyulladása van. Azonnal műteni kellett volna, de elszökött, és hazament az apjával.

Ekkor kezdődött a győzködés, orvosok, majd rendőrök próbálták rábeszélni őket, hogy menjenek vissza a kórházba, de hajthatatlanok voltak. Arra hivatkoztak, hogy szerintük a kislány jól van, nincs szükség a műtétre. Végül rendőrök és mentősök mentek el érte, de az apa csak azután volt hajlandó kiadni, miután a rendőrök kényszerintézkedéssel fenyegették meg. A kórházban azonban még így is csak hosszas rábeszélés után ment bele a műtétbe. A lányt megműtötték, azóta felépült, az apa ellen pedig vádemelési javaslatot tettek kiskorú veszélyeztetése miatt.

Az orvosok és mentősök gyakran kerülnek olyan helyzetbe, amikor a betegek különböző okokra hivatkozva visszautasítják a kezelést. Ezt a legtöbb esetben megtehetik, ilyenkor az orvoson múlik, hogy milyen érvekkel tudja meggyőzni a beteget arról, hogy az egészsége érdekében vállaljon be akár rizikós műtéteket is. De vannak olyan kezelések is, amelyeket senki sem utasíthat vissza.

Aki menthető, az nem mondhat nemet

„Nem sürgősségi esetekben a fő szabály az, hogy a betegnek kell döntenie arról, mit engedélyez” – mondta az Origónak Bence Rita, a TASZ Betegjogi és Önrendelkezési Jogi programjának vezetője. Az orvosnak alapesetben csak addig terjed a kötelessége, hogy megadja a betegnek a teljes körű tájékoztatást a betegségéről, azaz részletesen elmondja, mivel jár, ha belemegy a kezelésbe, és milyen következményei lesznek annak, ha nem. A döntés joga azonban a betegé.

Az olyan esetekben azonban, ahol a kezelés elmaradásának súlyos következményei lennének, vészhelyzet van, vagy életveszélyes állapotban van valaki, akkor az orvosnak a beteg beleegyezése nélkül is kötelessége beavatkozni. Bence Rita szerint ez vonatkozik a szegedi lány esetére is, a vakbélgyulladás ugyanis életveszélyes állapotnak tekinthető, így muszáj műteni. Ennél az esetnél ráadásul a gyermekvédelmi szabályokat is figyelembe kell venni, a gyermekvédelmi törvény szerint ugyanis a szülőnek kötelessége a gyermek egészségének biztosítása. Mindezek alapján pedig a szülők nem utasíthatták volna vissza a kezelést.

Csak egyetlen lehetőség van arra, hogy egy beteg visszautasítsa a kezelést: ha halálos beteg. Ezt azonban csak korlátozott esetekben lehet alkalmazni, szigorúan formalizált keretek között: a betegségnek gyógyíthatatlannak kell lennie, amely rövid időn belül halálhoz vezet, és a beleegyező nyilatkozatán kívül kell hozzá a kezelőorvos és egy háromtagú orvosi bizottság jóváhagyása is. Szabály az is, hogy csak 18 éven felüli utasíthatja vissza a kezelést, tehát gyerek nem. „Ha életveszélyes állapotban van, és menthető, akkor nem mondhat nemet a kezelésre” – mondta Bence Rita. Ez gyerekre és felnőttre egyaránt vonatkozik.

Cikinek érzik elmenni a mentővel

A hétköznapi orvos-beteg szituációkban egyáltalán nem ritka, hogy valaki nem akarja kezeltetni magát. Ezt a legkülönbözőbb indokokkal szokták magyarázni. „Van, aki azért utasítja vissza az ápolást, mert fél a kezelés költségeitől, más időhiányra hivatkozik, a harmadiknak kínos lenne akkor és ott mindenkit hátrahagyva elmenni a kórházba a munkahelyről" – mondta az Origónak egy mentős.

„A nagyinak azt szoktuk mondani, hogy mi lesz az unokákkal, hiszen biztos sokat szeretnének még vele játszani. Olykor kicsit túlozunk is, hogy kezeltesse magát, persze csak ésszerű határokon belül” – mesélte a mentős, hogy mit tesznek, ha egy láthatóan ápolást igénylő beteg húzódozik. Nagyrészt azonban észérvekkel próbálnak hatni a betegekre, elmondják neki, miért lesz rosszabb neki, ha nem megy velük. De olyan is van, hogy nem a beteget próbálják meggyőzni, hanem a hozzátartozókat, hogy ők hassanak rá. „Senkit sem akarunk ok nélkül berángatni a kórházba, egyszerűen a helyszínen sok mindent nem lehet kizárni, és jobb, ha kórházi körülmények között vizsgálják meg” – mondta a mentős.

Kútvölgyi kórház, Budapest Forrás: Origo

„Az orvos első feladata, hogy megállapítsa, a betegnek megvan-e a belátási képessége, hogy meghozhassa a döntést a kezelésről” – mondta az Origónak dr. Kovács József bioetikus, a Semmelweis Egyetem tanára. Ha megvan, akkor maga dönt a kezelésről, és ha nem életmentő beavatkozásról van szó, akkor akár nemet is mondhat az orvosnak. „Ha tiltakozik, akkor meg kell kérdezni tőle, hogy miért nem fogadja el a beavatkozást" – mondta Kovács. Ilyen esetben szerinte nem az a fontos, hogy az orvos mit mond a betegnek, hanem az, hogy a beteg mit mond az orvosnak, miért akarja visszautasítani a beavatkozást. Ezt ismerve az orvos nagyobb eséllyel tudja meggyőzni őt arról, hogy amit javasol, az a beteg érdekében áll.

Kovács hozott egy példát is: valakinek üszkösödik a lába, és célszerű lenne amputálni, de a beteg nem tudja elképzelni az életét láb nélkül. Ilyenkor az orvos beszélhet a betegnek az úgynevezett hedonista adaptációról. Ez egy szakkifejezés, azt a tévedést cáfolja, miszerint a külső körülményeknek döntő szerepet tulajdonítunk boldogságunk szempontjából. Sokan hiszik például, hogy egy lottó ötös az élet minden problémáját megoldja, és a hátralevő életükben felhőtlenül boldogok lesznek, „ez azonban tévedés, az első pár hét boldogság után visszatérnek a problémák, hiszen elvárásaink gyorsan alkalmazkodnak jobb anyagi helyzetünkhöz”.

Szerinte a betegeknél éppen ugyanaz történik, csak fordítva. Amputációnál, és egyéb csonkító beavatkozásnál az első időszak valóban nagyon nehéz, utána azonban a beteg hozzáidomul az új helyzethez. „Most talán úgy tűnik, hogy nem lehet így élni, de pár hónap után már másképp fogja látni” - mondhatja az orvos a betegnek Kovács szerint. A legjobb ilyenkor az, ha egy másik beteg segít elmagyarázni a helyzetet a páciensnek, olyasvalaki, aki maga is átélte például az amputációt, de megbarátkozott a helyzetével. Kovács szerint ez lenne az ideális betegtájékoztatás, de az időigényessége és a költségessége miatt csak ritkán fordul elő hasonló.

Idővel kidől, és akkor megmentik

Az orvosok leggyakrabban a kockázatos műtétek és a komoly mellékhatásokkal járó kezelések előtt szembesülnek hasonló szituációkkal. Kovács szerint a hagyományos orvosi hozzáállás nem helyezett elég hangsúlyt a betegtájékoztatásra, most azonban az orvosoktól azt várják el, hogy ismerjék meg a beteg értékrendjét is. A jó betegtájékoztatás során egyfajta alkudozás zajlik az orvos és a beteg között, és így közelítik egymáshoz a beteg szempontjait, illetve az orvosilag helyes megoldást. „Ha a beteg meggyőzése, bevonása nélkül próbálják őt kezelni, az sokszor orvosilag sem produkál kielégítő eredményt, hiszen ilyenkor előfordul, hogy a beteg nem az előírás szerint szedi a gyógyszereit, nem tartja be az orvosi javaslatokat, vagy egyszerűen nem megy vissza az orvosához” – mondta Kovács.

Akut életveszély esetén azonban más szabályok érvényesek, ilyenkor ugyanis a betegek nem utasíthatják vissza a kezelést. Ha mégis megteszik, akkor az orvosnak nyomatékosan fel kell hívnia a figyelmüket arra, hogy ez milyen súlyos következményekkel járhat. „Vannak, akik ilyenkor még a konfrontatív tanácsadást is javasolják, azaz, hogy figyelmeztessék a beteget, olyan döntést hozott, amelyet később megbánhat, mert nem azt éri el vele, mint amit szeretne” – mondta Kovács. Viszont ha tényleg életveszélyes állapotban van a beteg, akkor egy idő után úgyis olyan állapotba fog kerülni, amelyben már nem lesz képes döntést hozni, és az orvosok elvégezhetik az életmentő kezelést.

Az oltást is nehéz megúszni

A magyar jog a sürgősségi eseteken kívül is ismer olyan orvosi helyzeteket, ahol a beteg nem mondhat nemet a doktornak. A legismertebb ilyen szituáció a gyermekeknek adott kötelező oltás. Ezt csak egészségügyi okokból lehet visszautasítani, jellemzően valamilyen immunbetegségre hivatkozva, viszont mindenképpen orvosszakértői véleménnyel kell alátámasztani, hogy az oltás káros lenne a gyerek számára. Erre azonban csak ritkán kerül sor. Ha viszont valaki felmentés nélkül akadályozza a gyermeke beoltását, akkor súlyos következményekre számíthat. Akár közigazgatási bírságot is kiszabhatnak rá, aminek 50-től 500 ezer forintig terjed a büntethetőségi tétele, ráadásul többször is kiszabható. A Legfelsőbb Bíróság egyik 2009-es döntése alapján azonban már nem vádolhatók kiskorú veszélyeztetésével azok a szülők, akik nem oltatják be a gyereküket.

Ugyanúgy a közigazgatási bírság vonatkozik azokra is, akik nem mennek el a kötelező tüdőszűrésre. Utóbbit azonban már nem végzik mindenkinél rendszeresen, csak bizonyos, csoportoknál rendelik el, például hajléktalanoknál. De az országos tisztifőorvos is elrendelheti egy bizonyos körzetben járványveszélyre hivatkozva. Akkor sincs szükség a beteg belegyezésére, ha az orvosi kezelés elmaradása mások egészségét veszélyeztetné. Ilyen lehet például a karantén elrendelése vagy a TBC-kezelés. Pszichiátriai kezelésre szintén kötelezhető a beteg sürgősségi esetekben, de csak akkor, ha ön- és közveszélyes állapotban van. Ha valakit hosszabb távra akarnak pszichiátriai kezelésre küldeni a beleegyezése nélkül, ahhoz mindenképpen bírói engedély szükséges.

Akiknek nem volt joguk dönteni

A beteg és orvos közötti rossz kommunikációból manapság is sok probléma adódik. Kovács szerint gyakori, hogy sem az orvosok, sem a hozzátartozók nem veszik észre, hogy a beteg nem rendelkezik belátási képességgel, vagyis ilyenkor egyedül nem hozhatna döntést. „A tájékoztatás elégtelensége pedig az utóbbi évtizedek egyik legnagyobb problémája az ellátásban” - mondta Kovács.

Az elmúlt évtizedekben sok kártérítési per indult a hiányos felvilágosítások miatt. Egy 1957-es amerikai eset volt az első, ez után fogalmazódott meg az az elv, amely sokkal részletesebb tájékoztatást követel az orvostól, mint ami korábban szokásos volt. Magyarországon a 80-as években zajlott le egy hasonló ügy. A beteg egy nő volt, aki azért fordult orvoshoz, mert fájt neki a szex. Az orvos erre hüvelyplasztikát ajánlott neki, amit a beteg elfogadott. Később viszont vizelettartási problémái lettek a műtéttől, ezért beperelte az orvost azzal, hogy az nem szabályosan végezte a műtétet.

A tárgyalás során azonban kiderült, hogy az orvos nem hibázott, ugyanis a műtét jellegéből fakadóan eleve volt rá esély, hogy kialakul ez a fajta szövődmény. Viszont az orvos erről nem tájékoztatta a beteget, aki utólag azt mondta, sokkal inkább élt volna együtt a korábbi bajával, mint az újjal, és ezt tudva nem vállalta volna a műtétet. „Joga lett volna dönteni” – mondta Kovács. A hasonló jellegű perek általában kártérítési perek, sokszor anyagi kompenzációt ítélnek meg a betegnek, fizetni azonban - egy bizonyos összeghatárig - a biztosító szokott.