Fejmosás és megbánás a szegedi koponyaműtét miatt

Remélem, tanultak az esetből - dorgálta az ügyeletvezető adjunktus a szegedi kórház dolgozóit, akik július 3-án műszakban voltak, mikor tévedésből szállítottak agyműtétre egy idős férfit, aki később emiatt elhunyt. A kórházban végzett, a Délmagyarország című újság által közölt vizsgálati jegyzőkönyvek szerint sorozatos mulasztások vezettek a tragikus beteghalálhoz. Sem a beteghordók, sem az ápolók, sem a radiológusok, sem az ügyeletvezető nem járt el kellő alapossággal, így fordulhatott elő, hogy tévedésből elcserélték a két, egymásra egyáltalán nem hasonlító beteget a szegedi klinikán. Hét ember ellen indulhat fegyelmi eljárás.

Sorozatos mulsztások vezettek július 3-án ahhoz a szegedi koponyaműtéthez, melyben meghalt egy tévedésből megműtött beteg - derül ki a kórházban vizsgálatot folytató vizsgálóbiztos jelentéséből, melyből a Délmagyarország című lap közölt részleteket. A végzetes műtét közvetlen oka az volt, hogy két idős beteg komputertomográfos (CT) vizsgálati eredményét összecserélték, a jelentés szerint azonban többször is kiderülhetett volna a hiba. A két beteg július 3-án szombaton reggel érkezett a kórházba. B. Vince "zavart volt, kooperálni nehezen, vagy nem lehetett vele. CT-vizsgálatára nem kaptam utasítást" - mondta az egyik szakápoló. Ezzel szemben a két órával később beszállított K. Bélával "lehetett kooperálni, a nevét megmondta, de arra nem emlékezett, hogy az ügyeletet ki hívta ki". K. Béla számára a szakorvosjelölt CT-vizsgálatot kért.

A vizsgálati kérőlapokat az egyik munkatárs elmondása szerint egy pulton tartják, amíg a szükséges vizsgálatok le nem zajlanak. Itt keveredhetett össze a két beteg vizsgálati kérőlapja. "Melyik dolgozó szólt, hogy a beteg mehet a CT-be? Nem tudom pontosan. Kérdeztem, lehet-e vinni, mondták, hogy igen, és én eltoltam. Megkérdezte, ki a beteg? Nem." - mondta a vizsgálóbiztosnak az egyik beteghordó, aki a végzetes műtét napján találkozott a tévedésből megműtött, később elhunyt K. Bélával és B. Vincével. A beteghordó később azzal védekezett, hogy azt a beteget vitte vizsgálatra, akire mondták.

A két beteget annak ellenére cserélték el, hogy szinte egyáltalán nem hasonlítottak egymásra. B. Vince sovány, középmagas, rövid, ősz hajú, vékony testalkatú, míg K. Béla alacsony, pocakos, köpcös, kopaszodó volt - olvasható a jegyzőkönyvben.

A vizsgálat szerint azonban nem csak a beteghordó hibázott, mikor nem kérdezett rá, hogy kit várnak a CT-n. Ezt az egyik szakápoló is elmulasztotta: "Láttam Kovács nevű beteget is, de az ellátásába nem kapcsolódtam be. A CT-ből történt telefonértesítést én vettem át és szóltam, hogy várnak egy beteget vizsgálatra, nevet nem mondtak" - mondta, és elismerte azt is, hogy a nevet nem nézte meg ő maga sem.

A betegcsere ráadásul a radiológián sem derült ki, pedig a radiológiai asszisztens szerint "a vizsgálatra küldött betegeket nevükön szólítják minden esetben, a kérőlapokon feltüntetettnek megfelelően. Azokat a betegeket, akikkel nem lehet kommunikálni, azt a kísérőtől kérdezik meg, ilyen esetekben is megkísérlik felvenni vele a kontaktust. A vizsgálatok előtt szokás a beteg adatainak az azonosítása a beteg és a kérőlapok révén".

A hiba kiderülhetett volna még a műtét előtt is, ha a vizsgálatról visszaszállított beteget a beteghordó nem csak otthagyja az osztályon, hanem szabályosan átadja az ügyeletesnek. Ilyen átadás átvétel azonban nem történt. "A vizsgálat 10.30 és 10.45 között volt. Szóltam, hogy kész a vizsgálat, a beteget visszahoztam, de arra, hogy ki volt a vizsgálóban, nem emlékszem" - mondta a beteghordó.

A CT a K. Béla helyett vizsgálatra szállított B. Vincénél súlyos vérzést mutatott ki és ez alapján K. Bélát agyműtétre szállították. Dorogi Magdolna főnővér jelentése szerint este fél 9-kor az éjszakai műszakban dolgozó kolléganő telefonon értesítette, hogy "a nappalos műszakban a belgyógyászat részen probléma történt. Az esetről csak délután szereztek tudomást, miután az idegsebészeti klinikáról telefonáltak". Ekkor az ügyeletvezető adjunktust is értesítették és utánanéztek, hogy mi történt. "Arra a megállapításra jutottak, hogy a CT-vizsgálatra nem azt a beteget vitték el, akinek a kérőlapja meg volt írva és kérték a vizsgálatát". Az ügyeletes szerint a beteghordó hibázott.

Csakhogy a jegyzőkönyv alapján az ügyeletes felelőssége is felvetődik, mivel nem vette át reggel szabályszerűen a felügyelete alatt álló osztályt, ott csak dél körül jelent meg. Miután kiderült a később végzetesnek bizonyuló hiba az egyik szakápoló szerint az adjunktus "szólt a beteghordóknak, közölte velük, reméli, tanultak az esetből, ami az érintetteknek nagyon rosszul esett".